学生本人基本情况

姓名

性 别

出生年月

民 族

身份证号码

政治面貌

家庭人均

年收入

元

家庭住址

系部

班级

在校联系电话

学生陈述申请认定理由

学生签字：年月日

注：可另附详细情况说明。

班级民主评议

推荐档次

A.家庭经济一般困难□

年级民主评议

经班级评议小组推荐、本年级评议小组认真评议后，

B.家庭经济困难 □

□同意班级评议小组意见。

C.家庭经济特殊困难□

□不同意班级评议小组意见。调整为。

D.家庭经济不困难

□

评议组长签字：年月日

认定决定

系部认定意见

经评议小组推荐、本系部认真审核后，

□同意年级评议小组意见。

□不同意年级评议小组意见。调整为。

学管领导签字：

年月日

学校学生资助管理机构意见

经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。

□不同意工作组和评议小组意见。调整为：

。

负责人签字：

年月日

（加盖部门公章）

（加盖部门公章）